BIOETICA Y CALIDAD

INTRODUCCION, Dr. Lucio Caputo
La bioética surge como el intento de establecer un puente entre ciencia experimental y humanidades (Potter, 1971) . De ella se espera una formulación de principios que permita afrontar con responsabilidad –también a nivel global- las posibilidades enormes, impensables hace solo unos años, que hoy nos ofrece la tecnología.

La Bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la salud, analizada a la luz de los valores y principios morales.
La bioética está basada en valores o principios según Beauchamp y Children: la no maleficencia, la beneficencia, la autonomía de los pacientes, no discriminación, justicia, equidad y entronca con la Declaración Universal de los Derechos Humamos. En 2005 se aprobó por aclamación en la Asamblea de la UNESCO la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos.
Estos valores o principios se dirigen a que sean aplicados, incluso están incorporados en las leyes de salud 153 y 448, como el consentimiento informado, el derecho de los pacientes a elegir metodologías de tratamiento, etc.
Los valores representan conductas a seguir, no son solamente declarativos. Forman parte de la deontología médica. Y fundamentan su relación con la Cultura de la Calidad.

Bioética, Calidad y la Atención de la Salud.
Dr. Francisco Maglio
Un paciente internado está doblemente alienado, por una parte por su enfermedad y por otra por la estructura hospitalaria, que lo somete a un doble proceso de medicalización y deshumanización.
El hospital moderno tiene por desgracia una estructura carcelaria, con pabellones, horarios fijos alejados de la vida social, jefes de división, guardias, cabas enfermeras, etc.
Para los médicos, el interrogatorio forma parte de nuestra cotidianeidad, pero para el imaginario social, los que interrogan son los jueces, la policía y los médicos, los tres están uniformados y los tres “internan”. Actuamos los médicos en forma inconsciente como aliados tácticos del poder.
Si queremos colocar al hospital al servicio de la comunidad y no a la inversa, se deberá articular la participación comunitaria en las tres etapas del proceso sanitario: planificación, ejecución y evaluación. Toda participación que no pase por la toma de decisiones, cumplirá funciones de control, de legitimación de la subalternidad y el abaratamiento. Desde Hipócrates hemos estado al lado del enfermo, llegó el momento de estar del lado del enfermo.
A.- Empatía: Freud señalaba y advertía ya en 1890 que los afectos tienen mucho que ver con la resistencia a las infecciones. Cien anos después la psico-inmunología ha confirmado la importancia de los afectos en el desarrollo del sistema inmunológico. El paciente como cualquier persona necesita ser querido y además que se lo demuestren.
La relación médico-paciente es un proceso, un "continuum",con tres características fundamentales:

A.- Empatía: Freud señalaba y advertía ya en 1890 que los afectos tienen mucho que ver con la resistencia a las infecciones. Cien anos después la psico-inmunología ha confirmado la importancia de los afectos en el desarrollo del sistema inmunológico. El paciente como cualquier persona necesita ser querido y además que se lo demuestren.

B.- Aceptación: me refiero a la aceptación "moral". Esto es, interesarnos por lo que el enfermo hace y no por lo que el enfermo es.
Aseguraba Maimónides que la medicína debe señalar lo beneficioso y advertir sobre lo dañino, pero no debe obligar a lo primero y condenar a lo segundo. La moral en medicina nos debe guiar para ser cada vez más justos con los enfermos, pero no convertirnos en jueces de los mismos.


C.- Veracidad: no hay justificación ética para la mentira, no obstante se debe considerar que así como el paciente tiene derecho a saber, hay ocasiones que tiene derecho a no saber y esto debe ser respetado (a no ser que ese no saber dañe a terceros, por ejemplo, un análisis positivo para HVI).
En todos los cases de pronóstico severo la verdad tiene que ser expresada en forma escalonada y soportable ya que es tan perjudicial una conspiración del silencio (tipo "La muerte de lván Ilich " de Tolstoil como un "encarnizamiento" informativo (a veces hay diagnásticas que son "fusilamientos”)
Para el ejercicio de este tipo de relación médico-paciente es necesario ejercer ciertas virtudes. En primer lugar la integridad, esto es, ser fieles a esa "confianza que se entrega a una conciencia ".
La otra es la ecuanimidad; todos los pacientes son iguales y debemos tratarlos en consecuencia.
En palabras de Petrarca: "un médico ecuánime es aquel que atiende a/ último de los siervos con la misma diligencia que atiende al Papa"

La virtud del respeto al paciente

Un paciente es ante todo una persona y como tal (en sentido Kantiano) tiene dignidad y no precio, es un fin en si mismo y no un medio, es sujeto y no objeto. En base a ésto, privilegiar la confidencialidad, la privacidad y la autonomía.
Una forma de respetar al enfermo es escucharlo, estamos acostumbrados (mal acostumbrados) al "interrogatorio" y esta es una palabra muy connotada de autoritarismo y castigo.
Hay que desestructurar el interrogatorio y convertirlo en un "escuchatorio ': valga el neologismo. Pero una escucha activa, esto es, ocuparnos y "preocuparnos" por lo que dice el enfermo; escuchar (no simplemente oir) sus palabras desde su propia perspectiva más que de la nuestra.
A este tipo de escucha se refiere uno de los aforismos hipocráticos cuando afirma "muchos pacientes se curan solamente con la satisfacción que les produce un médico que los escucha "
Pero esta forma de escuchar debe ir más allá de lo biológico, debe interesarse por lo biográfico para conocer los proyectos de vida del enfermo.
Este conocimiento es fundamental porque se puede considerar que en términos antropológicos una persona se enferma cuando ve interrumpido su proyecto de vida.
En consecuencia, si lo ayudamos en ese proceso, además de curar lo estamos "sanando "

Todo lo mencionado puede resumirse en el epitafio del Dr. Truddeau del siglo XI D.C.:
"Curar a veces, aliviar a menudo, confortar siempre". Pero confortar no es simplemente la "palmadita " en el hombro, a veces esto se parece más a la lástima.
Confortar, en el sentido antropológico, es comprometerse a ayudar al enfermo en la búsqueda del significado de su sufrimiento, porque cuando se tiene una idea sobre ese significado se
deja de sufrir, quizás siga el dolor, pero solamente el físico, y para éste tenemos los
analgésicos.
Este acompañar al paciente en esa búsqueda del sentido de su sufrir, es nuestro gran compromiso, el arte supremo de la medicina, pero acompañarlo en la búsqueda de su propio significado, no del nuestro. Dicho significado nos permitirá conocer la forma cómo el paciente simboliza su enfermedad y en consecuencia actuar con la "eficacia simbólica " completando y enriqueciendo la eficacia biológica.

Algunas reflexiones sobre la muerte
Este es el momento mas reflexivo de la vida, es el instante único e irrepetible en que mensurando lo vivido podemos encontrar el "sentido " de lo vivido.
Una frase pronunciada por Borges unos días antes de su muerte lo explica con claridad meridiana: "Falta poco para saber quien soy"
Estamos en una sociedad que oculta la muerte, es la "muerte interdicta". Por qué? En términos de valores morales (más bien de "anti-valores") nos gobierna un triunvirato pagano conformado
por Pluto, dios del dinero, Apolo, dios de la belleza física y Mercurio, dios de los ladrones. Por lo tanto, frente a la muerte, frente a ese memento de reflexividad existencial, esos valores ("anti-valores)
son idolos con pies de barro; en consecuencia hay que ocultar la muerte.
Pero es un ocultamiento esquizofrénico, porque por un lado se le niega a un niño acompañar a su abuelo moribundo porque "/e va a hacer mal" pero para distraerlo se le ofrecen "video-games"
donde se le enseña a matar. ¿Qué ofrecemos desde la Medicina (y qué podemos ofrecer ante este ocultamiento social de la muerte? La educación médica triunfalista que ve a la muerte como un fracaso de la profesión, encuentra en el desarrollo tecnológico una buena excusa de ocultamiento en el llado "encarnizamiento terapéutico "o"distanasia ".
No estamos en contra de la tecnología, que por cierto ha salvado y salvará con éxito muchas vidas, sino en contra de la aparatología que nos aleja de él en el mismo memento más trascendentalmente reflexiva de la vida que es justamente la misma muerte.
La tecnología racionalmente empleada es la que posibilita la continuaci0n de la vida no sólo en cantidad sino fundamentalrnente en calidad y frente a lo ineluctable ofrecer una muerte digna.
Como tal debe entenderse una muerte sin dolor, con capacidad para recibir y transmitir afectos y con lucidez para permitir no solamente ese memento de reflexividad existencial sino además para posibilitar el instante supremo de las grandes decisiones, aquellas que quizás nunca nos atrevimos a tomar en vida.
"Ya no hay nada que hacer". Típica frase con que nos dirigimos a los familiares de un enfermo cuya muerte es ineluctable. Deberíamos decir: "Ya no hay nada que tratar" porque en realidad todavía hay mucho por hacer, más aún, es cuando más podemos hacer. Tenemos recursos invalorables: el efecto sanador de nuestras palabras, de nuestras manes y de nuestra propia presencia.
Herederos del dualismo cartesiano mente y cuerpo, nos constituimos en plomeros del cuerpo antes que médicos de la persona; ésta necesita algo más que remedies y aparatos, nos necesita a nosotros como persona-médico y en esta relación la palabra es fundamental; pero que decirle a un paciente en esas circunstancias? Siempre con un mensaje de esperanza, las palabras serán un bálsamo. Esperanza frente a la muerte? Sí, porque nunca el cielo es tan oscuro, nunca la noche tan cerrada, como en el memento justo en que comienza a amanecer. Por eso, esperanza frente a la muerte. Pero a veces las palabras no alcanzan, entonces están nuestras manos, esas manos "vencedoras del silencio" como las definía Evaristo Carriego.
En la Facultad de Medicina enseñan a palpar pero no a tocar y son muy distintas las sensaciones en la piel receptora en uno que en otro caso. En el primero es la de una exploración médica y en el segundo es la del contacto humano.
Razón tenía quien dijo que en los hospitales los enfermos a veces se mueren con "hambre de piel", en nosotros está el saciarlos.
Por último, el efecto sanador de nuestra propia presencia, que el paciente "sienta " que estamos a su lado, que vibramos en ese encuentro irrepetible de persona-persona, que estamos en su
misma sintonía corporal.

ETICA Y JUSTICIA EN LA DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS EN SALUD
Hay dos posiciones claramente definidas y antagónicas, la Salud como derecho y la Salud como mercancía.
Para la primera posición, el cuidado de la salud es un derecho positivo que depende de una decisión política en tanto es el Estado quien interviene para asegurar a la población que sea igualitaria en cantidad y calidad independientemente de la situación social, económica o cultural de las personas.
En cambio, para la segunda posición la atención de la salud pertenece al sistema de oferta y demanda. Quienes tienen medios económicos acceden a ella y los que no, dependen de la beneficencia pública o privada. K.Arrow, Premio Nobel de Economía 1963. dijo: “La sola aplicación de las leyes del mercado hace a los enfermos mas enfermos”
PROPUESTAS
Un programa de salud, en lo que respecta a la distribución de recursos, debería basarse en los siguientes principios éticos:
UNIVERSALIDAD, ninguna persona puede quedar excluída. Debe evitarse cualquier focalización que políticamente tienda a crear clientelismo. Asistencialismo sin justicia es humillación.
EQUIDAD:: no hay una salud de “mínimos” y una salud de “máximos”, una salud “villera” y una salud VIP. Hay salud o no hay salud. Las personas acceden a los servicios según sus necesidades.
PARTICIPACIÓN: participar significa intervenir en todas las etapas de la planificación y fundamentalmente en la toma de decisiones.
SOLIDARIDAD: debe constituirse en una estrategia política para una redistribución equitativa del ingreso, a fin de revertir la actual situación de derivación de recursos al sector mas rico de la población.
Debemos incorporar la solidaridad en nuestra cotidianeidad, tratando a compañeros de trabajo y pacientes con diligencia, dignidad y respeto.
Como trabajadores de la salud se nos presenta una nueva función, una función profética, la de denunciantes de las injusticias.
Durante años hemos confortado a los afligidos, y debemos seguir haciendolo. Pero agregando la función profética de afligir a los confortados.

Tema de debate: presentar un momento de acompañamiento a una persona (puede no ser paciente) en situación de crisis.