INDICADORES EN CALIDAD Dra. María del Carmen Perrone

La calidad se mide y se mejora. La evaluación es una estrategia que permite garantizar el logro del objetivo, que en un establecimiento de salud es aumentar la eficacia, la eficiencia y la equidad del sistema. Instrumentos para sustentar la gestión, mejorar la misma y desarrollar las instituciones, son la utilización adecuada de criterios, indicadores y estándares acompañados de otros procedimientos y herramientas.
Para mejorar la calidad es necesario medirla. Los indicadores se construyen tomando datos. Los datos tienen un sentido relativo, se transforman en información, se utilizan para construir indicadores, que aportan conocimiento para la toma de decisiones. En las instituciones de salud se generan gran cantidad de datos, que por diferentes razones no se registran adecuadamente, en calidad, cantidad y oportunidad. Los datos pueden ser numéricos (son números) ó lingüísticos (son frases o palabras que después se transforman en números). Calidad es una combinación de características humanas y tecnológicas que los servicios de salud deben poseer para poder cumplir sus objetivos. En el proceso de atención se tienen dos tipos de elementos cuya calidad se puede evaluar, unos de carácter técnico y otros de carácter humano y ambiental.
Los elementos de carácter técnico se refieren preferentemente pero no excluyente a la eficacia clínica de los servicios.
Los elementos humanos y ambientales determinan preferentemente la satisfacción del usuario, pero que pueden afectar de manera notable los resultados clínicos esperados.
Otra manera de medir calidad es a través de la auditoria médica. La satisfacción de los pacientes respecto a los servicios puede ser medida en encuestas

Indicadores: ¿ Qué son?
Los indicadores son una expresión matemática que expresa un fenómeno y permite apreciar su evolución a través del tiempo

Requisitos que deben cumplir los indicadores:
§ Relevancia: para conocer el fenómeno y representarlo adecuadamente
§ Precisión: La medición se desvía poco o nada del valor real
§ Sensibilidad: El indicador varía en consonancia con las variaciones producidas en el objeto que se estudia
§ Especificidad: Es poco afectado por la acción de otras variables

Un indicador de calidad sirve no sólo para evaluar un determinado dato sino para realizar un seguimiento de dicha medida a lo largo del tiempo y poder compararla en diferentes períodos de tiempo.

“Lo que no se puede medir no se puede controlar”

Estructura de los indicadores
Nombre: Breve, descriptivo, que designa al indicador.
Dimensión de la calidad: Atributo de la gestión para que ésta sea considerada de calidad (riesgo, eficiencia, efectividad, satisfacción, equidad, otros.
Objetivo: Para que se utiliza.
Período de medición y frecuencia: Es el período de tiempo y la frecuencia en que se recolectan los datos para el cálculo.
Formula / Formato: Expresión matemática que refleja el resultado de la medición. Se expresa generalmente en forma de cociente (indicar el numerador, denominador y factor de ampliación). También puede ser una media, mediana, modo ó número absoluto.
Explicación de términos: definición de los aspectos del indicador que pueden ser ambiguos o sujetos a diversas interpretaciones.
Fuente de datos: Origen de la información y secuencia de obtención de datos necesarios para poder cuantificar el indicador. Los indicadores necesitan de fuentes de datos para ser desarrollados, siendo indispensable identificar la fuente de información, de donde obtendremos los datos. Si se ha identificado correctamente que vamos a medir y se ha formulado adecuadamente el indicador, será fácil identificar la fuente de información que proporcionará los datos para desarrollarlo. Cuando el indicador cualitativo es una proporción hay que conseguir información para el numerador “lo observado”, el denominador
“la referencia” o el número absoluto. La fuente de lo observado no es siempre la misma, pero sí se refiere siempre al mismo universo. Las principales fuentes sobre cálculo de indicadores son:
o Registro de eventos vitales.
o Censos de población y vivienda.
o Registro de los servicios de atención médica ambulatoria y hospitalaria y otros registros de actividades en salud.
o Sistemas de vigilancia y otros servicios epidemiológicos relacionados.
o Técnicas cualitativas de estudio en la comunidad.
o Otras fuentes de información.
Responsables: Personas encargadas de la recolección de datos y cálculo del indicador
Los indicadores se comparan con un valor de referencia o estándar. Los estándares no son más que los niveles mínimo y máximo deseados, o aceptables que debe tener el resultado de una acción, un programa o un servicio. En otras palabras el estándar es la norma técnica que se utilizará como parámetro de evaluación. En el desarrollo de los estándares deben participar los miembros del equipo coordinador de la gestión de calidad en la institución de salud y representantes de los usuarios internos y externos del programa o servicio de atención en el cual se identificaron los problemas.
– Estándar: Es un valor de referencia para el aspecto seleccionado que debe ser móvil y dinámico, puede ser:
ü Número. Por ejemplo tiempo de espera menor a 10 minutos
ü Norma: Cumplimiento de la misma. Ej. Controlar la temperatura de las heladeras
ü Conjunto de atributos. Ej. Dar respuesta a una serie de preguntas para estándar de acreditación de un establecimiento

Resultados: En gestión de calidad son los cambios demostrados con los
indicadores que son consecuencia de las acciones de mejora (logros), los
resultados pueden ser:
– resultados de un proceso de atención médica
– resultados de la gestión

MEDIDAS (DATOS)

A. Cuantitativas: Son números que provienen de variables continuas (peso, edad, tiempo, costos y otros), con ellos se puede calcular
v Media: es el promedio de los datos
v Mediana: Es el número que divide una serie ordenada de datos en dos partes iguales
v Modo: Es el valor que aparece con mayor frecuencia en el conjunto de mediciones

B. Cualitativas: Son números originados del recuento de eventos; son cocientes entre un valor incluido en el numerador y otro en el denominador y puede adoptar la forma de:
v Números Absolutos: Útiles para dimensionar un evento en términos absolutos. No permiten inferir riesgo
Ejemplo: Estimación de requerimientos (camas, recursos humanos)

v Razón: Cuando los hechos incluidos en los dos términos del cociente son de diferente naturaleza
Ejemplo: consulta / egresos
Poco utilizadas. Valor relativo producto de dividir dos valores absolutos. Relacionan dos fenómenos distintos o bien dos categorías de un mismo fenómeno.

v Proporción: Cuando el numerador esta incluido en el denominador
Ejemplo. Número de Rx con signo patológico / Total de Rx tomadas
§ Muy utilizadas
§ Establecen relación entre dos eventos
§ Numerador y denominador relacionados
§ Señalan importancia relativa de un evento
§ No indican riesgo
§ Útiles en descripción

v Tasa: Cuando el numerador contabiliza hechos de riesgo, probabilidad o chance (muerte, enfermedad, accidentes, infección hospitalaria) con relación a un denominador conformado por la población expuesta a ese riesgo, durante un período de tiempo específico (generalmente un año)

Toda tasa debe referirse a
– Momento en el cual se calcula
– Grupo humano al cual se refiere
– Lugar

Tasas específicas. Estimador de riesgo considerando:
– Atributo poblacional de interés
– Enfermedad
– Sexo

Ejemplo. Tasa de internación = Número de internaciones
Total de beneficiarios
En cualquiera de los tres casos puede hacerse indispensable multiplicar el cociente por “10” o una potencia de “10” con el objeto de disponer de un número inteligible y manejable. En función de la experiencia empírica y / o de acuerdos internacionales se emplean coeficientes por 100.000 (tasa de mortalidad por causas específicas), por 1000 (tasas de natalidad, de mortalidad general), por 100 (tasa de egresos hospitalarios) Para las tasas de utilización de prácticas de diagnóstico y tratamiento de alta complejidad, se utilizan relaciones por 10.000 dado los bajos valores de prestaciones

v Índices: Cociente entre dos tasas. Una de ella de referencia
Ejemplo: TMH = 5.95 x 1.000 hombres, 1998
TMM = 4.89 x 1.000 mujeres, 1998
Índice de mortalidad según sexo = 1.22
– Expresan magnitud de exceso de riesgo o de protección

TIPO DE INDICADORES
I.- Indicadores básicos
Son comunes para todos los establecimientos. Seleccionados por el PNGCAM*
*PNGCAM: Programa Nacional de la Garantía de Calidad en la Atención Médica1. INDICADORES DE CONDUCTAS DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICAS.1.1 Razón de prácticas de laboratorio por consulta.1.2 Razón de ecografías ambulatorias cada mil consultas.1.3 Porcentaje de consultas de guardia o de urgencia.1.4 Promedio días de estada de los egresos. 2. INDICADORES DE DESEMPEÑO Y EFECTIVIDAD CLÍNICA2.1 Porcentaje de cesárea.2.2 Tasa de mortalidad neonatal (500 a 2000 gr.).2.3 Índice de mortalidad / mortalidad esperada en UTI adultos.2.4 Porcentaje de pacientes con profilaxis antibiótica adecuada
3. INDICADORES DE SATISFACCIÓN Y SEGURIDAD DE LOS PACIENTES3.1 Porcentaje de turnos quirúrgicos suspendidos o postergados por más de 24 hs.3.2 Porcentaje de reingresos no programados por la misma patología dentro de las 72 horas de alta.3.3 Porcentaje de egresos sin epicrisis en la Historia Clínica a las 72 hs.3.4 Tasa de accidentes de trabajo del personal.3.5 Porcentaje de altas voluntarias.
II.- INDICADORES PARA LA TIPIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOSII.1 Porcentaje de paciente-día de UTI.II.2 Porcentaje de egresos clínicos, quirúrgicos, pediátricos y obstétricos.II.3 Número de neurocirugías, cardiocirugías, trasplante de órganos,grandes quemados.

Descripción de algunos de ellos:

1. Indicadores de conductas diagnóstico terapéuticas
Estos indicadores asumen características que los hacen utilizables para una evaluación del desempeño profesional y de la “gestión administrativa” del sistema. Se trata de indicadores que señalan las conductas prescriptivas de los profesionales respecto del uso de las tecnologías diagnósticas. Los resultados permiten comparar comportamientos entre profesionales que pudieran estar relacionados con una adecuada aplicación de los conocimientos científicos, de disponibilidad y capacitación del personal y de los sistemas de apoyo, pero también con otros factores, como los mecanismos de retribución profesional. Por ejemplo, el mecanismo o forma de retribución (módulo, cápita, entre otros)
Ejemplos:
1.1 Razón de prácticas ambulatorias de Laboratorio por consulta
Descripción: Se refiere a los análisis clínicos efectuados en todos los laboratorios del establecimiento, solicitados por los profesionales a pacientes ambulatorios.
Fórmula:
Numerador: Comprende el total de las prácticas de laboratorio, efectuadas a pacientes ambulatorios en un período
Denominador: Es el total de consultas ambulatorias (urgencias, programadas o espontáneas) efectuadas por el establecimiento, en el mismo período.
Incluye: Consultas de urgencias a guardias y programadas en todas las especialidades. Las determinaciones efectuadas en todos los laboratorio del establecimiento (central y periférico)
Excluye: Consultas domiciliarias

1.2 Razón de ecografías ambulatorias por 1.000 consultas
Descripción: Son las ecografías ambulatorias efectuadas por el servicio de diagnóstico por imágenes y las que eventualmente efectúen otros servicios especializados
Fórmula:
Numerador: Total de ecografías efectuadas por el establecimiento en ambulatorio, solicitadas desde las consultas incluidas en el denominador en el mismo período.
Denominador: Es el total de las consultas ambulatorias (urgencia, programadas y espontáneas) efectuadas por el establecimiento, en el mismo período

1.3 Porcentaje de consultas de guardia o de urgencia / Total de consultas del establecimiento
Descripción: Se refiere a la distribución de consultas de guardia o urgencia sobre el total de consultas de la institución
Fórmula:
Numerador: Total de consultas de guardia o urgencia de un período x 100
Denominador: Total de consultas del mismo período
Incluye: Las consultas médicas por cualquier causa atendidas en los servicios de urgencia o guardia a pacientes ambulatorios
Excluye: Prestación de enfermería en la guardia a pacientes ambulatorios
Fundamento: Este indicador señala la existencia o no de desvíos en la distribución de consultas de urgencia (se espera que el número de consultas de urgencia sea menor que las programadas) La existencia de los mismos podría estar indicando fallas en la provisión de servicios programados y de la atención ambulatoria de primer nivel, una escasa cobertura real y la consecuente inequidad en la atención.

1.4 Promedio de días de estada de los egresos
Descripción: Se obtiene de la suma de los días de estada de los pacientes egresados en el período, sobre el total de egresos para el mismo período.
Fórmula:
Numerador: Total de días de estada de los egresos de un período
Denominador: Total de egresos en el mismo período
Incluye: La totalidad de los días de estada y egresos independientemente del sector en el cual permanecieron. Los pacientes que permanecieron internados menos de 24 hs, se considera como 1 egreso con 1 día de estada.
Excluye: Recién nacido normal. Pacientes en observación en guardia. Los pases de servicio dentro del establecimiento no se consideran egresos
Fundamento: Este indicador describe la permanencia en la institución de pacientes internados. Al igual que el indicador prácticas por consultas señala los procesos de atención, esta vez, de la institución respecto del uso de las tecnologías diagnósticas y terapéuticas. Los resultados permiten comparar comportamientos entre instituciones que pudieran estar relacionadas con una adecuada aplicación de los conocimientos científicos, de la disponibilidad y capacitación del personal y de los sistemas de apoyo, pero también con otros factores, como los mecanismos de retribución prestacional. También es habitual la comparación entre especialidades (clínica, quirúrgica, terapia intensiva, etc.)

2. INDICADORES DE DESEMPEÑO Y EFECTIVIDAD CLÍNICA
Miden los desempeños clínicos según las patologías y por lo tanto están vinculados con las enfermedades prevalentes. También están influidos por las conductas de diagnóstico y terapéutica. Poder disponer de un grupo de indicadores relevantes de los resultados clínicos globales tiene importancia tanto a nivel gerencial como clínico asistencial.
Ejemplos:
2.1 Porcentaje de cesáreas / Total de nacimientos
Descripción: Se trata de relacionar la totalidad de los partos con aquellos que fueron resueltos por cesárea
Fórmula:
Numerador: Total de cesáreas realizadas en un período x 100
Denominador: Total de partos por parto vaginal, además de las cesáreas en el período
Incluye: Totalidad de partos discriminados por vía vaginal y cesárea
Excluye: Aborto, egreso por amenaza de parto o aborto o complicaciones del embarazo
Fundamento: este es un indicador clásico para evaluar la calidad de atención del parto por parte de los equipos obstétricos. La utilización de este indicador sin ajuste por variables confundidoras (sexo, edad, diagnóstico, etc.) puede ser cuestionada. Sin embargo se recomienda su utilización aún sin diagnóstico cuando la medición se hizo por tiempo no menores a un año y para hacer análisis de tipo descriptivo.

2.2 Tasa de mortalidad neonatal ajustada por peso
Descripción: La mortalidad neonatal es la que se produce entre el primer día de vidad extrauterina y los 27 días de vida.
Fórmula:
Numerador: Defunciones neonatales (menores de 28 días) según categorías de peso al nacer:
Ø Menos de 1.500 gr
Ø De 1.500-2499 gr
Ø Más de 2.500 gr
Denominador: Nacidos vivos según categorías de peso al nacer
Ø Menos de 1.500 gr
Ø De 1.500-2499 gr
Ø Más de 2.500 gr
Fundamento: La mortalidad neonatal en Argentina a partir del agrupamiento de acusas según criterios de reducibilidad pone de manifiesto que una importante proporción de las defunciones en menores de 28 días son reducibles por diagnóstico y tratamiento oportuno en el embarazo, parto o en el recién nacido, en estrecha relación con la calidad de atención. Existe una alta relación entre la mortalidad neonatal y la atención prenatal y durante el parto. Al mismo tiempo el peso al nacer se asocia al riesgo de mortalidad infantil y neonatal. De este modo el indicador de mortalidad neonatal según peso al nacer, permite valorar la calidad de atención, controlando el efecto del peso al nacer (y específicamente las condiciones que conducen al mismo) sobre la mortalidad neonatal antes mencionada. Si bien es dificultoso poder deducir la mortalidad neonatal en el grupo de recién nacidos de menos de 1.55 gr, la mortalidad neonatal en recién nacidos de entre 1.500 y 2.499 gr y más aún en niños de más de 2.500 gr guarda una estrecha relación con la calidad en la atención.

3. INDICADORES DE SATISFACCIÓN Y SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

Estos indicadores señalan la opinión y participación de los principales actores de un sistema de atención médica y adquieren relevancia.

3.1Porcentaje de turnos quirúrgicos suspendidos o postergados por más de 24 Hs.
Descripción: La suspensión o postergación de una cirugía genera en el paciente inestabilidad emocional, angustia, incertidumbre o depresión, aspectos negativos frente a una agresión quirúrgica
Fórmula:
Numerador: total de cirugías programadas suspendidas o postergadas por más de 24 Hs en el período x 100
Denominador: Total de cirugías programadas en quirófano, en el mismo período
Incluye: Todos los procedimientos quirúrgicos programados realizados en quirófano (cuantificados por sesión quirúrgica), independientemente de la simultaneidad de prestaciones o procedimientos practicadas en la misma.
Excluye: Las cirugías efectuadas fuera de quirófano y las cirugías de urgencias.
Fundamento: Exterioriza la existencia de desajustes programáticos y operativos en el establecimiento.

3.2 Porcentaje de reingresos no programados por la misma patología dentro de las 72 hs. del alta
Fórmula:
Numerador: Número de altas correspondientes a ingresos no programados de pacientes dentro de las 72 hs. del alta en un período x 100
Denominador: Número total de egresos en el mismo período
Incluye: Todos los egresos correspondientes a reingreso del mismo establecimiento cuyas patologías se relacionan o no con la inicial salvo las exclusivas
Excluye: Reingresos programados por cualquier causa. Reingresos por urgencias traumáticas o por accidentes.
Fundamento: la in tempestividad de un reingreso no previsto presupone la existencia de procesos no detectados o valorados adecuadamente, que generan un impacto negativo en el paciente.

3.3 Porcentaje de historias clínicas sin epicrisis a las 72 hs. del alta
Descripción: la historia clínica completa es un instrumento central para la evaluación de la atención médica y en especial es una herramienta que permite garantizar la efectividad clínica
Fórmula:
Numerador: Total de pacientes egresados en el período, cuyas historias clínicas, a las 72 hs. del alta no tengan la epicrisis o resumen del egreso y el informe de hospitalización x 100
Denominador: Total de egresos del período
Incluye: Todas las historias clínicas de los pacientes egresados en el período independientemente del diagnóstico y tiempo de estadía.
Fundamento: El resumen del alta y el informe de hospitalización representan exigencias mínimas y básicas, aunque no las únicas, cuyo déficit indica la existencia de otras falencias

3.4 Tasa anual de accidentes de trabajo del personal
Descripción: Expresa la cantidad de trabajadores o personas siniestradas por motivo y / o en ocasión del empleo (incluidas las enfermedades profesionales) en un período de un año, por cada mil trabajadores expuestos. Este indicador no mide riesgos, es de utilidad para valorar servicios.
Fórmula:
Numerador: trabajadores siniestrados en los últimos 12 mese x 1000
Denominador: Promedio mensual de trabajadores expuestos en el mismo período
Incluye:
Registro de personas siniestradas: es la forma adoptada para el registro de los siniestros laborales contemplados por el sistema de la Ley sobre Riesgos del Trabajo (Ley Nº 24.557)
Siendo la unidad de conteo cada persona accidentada o siniestrada con motivo o en ocasión de su empleo (incluye los accidentes de trayecto o in itinere y las enfermedades profesionales) y las dimensiones relevadas son las previstas por las Resoluciones Nº 78 y Nº 204 de la Superintendencia de Riesgos de Trabajo (SRT). El instrumento de recolección de la información para el registro es el formulario de denuncia del accidente que debe completar rel empleador en ocasión de un siniestro laboral. La responsabilidad en la captura de la información es de las aseguradoras. La SRT compila y almacena los datos provistos por las ART
Lesiones profesionales: Son las lesiones sufridas por los trabajadores y producidas por accidentes ocurridos por motivo o con ocasión del empleo (accidentes de trabajo y de trayecto) y por las enfermedades profesionales (contenidas en el Decreto 658 / 96)
Fundamento: La incidencia de accidentes de trabajo en el personal del establecimiento, representa un indicador de la efectividad, de los programas preventivos orientados a la seguridad de las personas. El personal del establecimiento integrante del equipo de salud debe ser objetivo de preocupación respecto de su seguridad. Los establecimientos expresan esta preocupación en términos de medidas preventivas muchas de las cuales son extensivas a los pacientes y familiares que concurren al mismo. Además una conducta preventiva orientada a un segmento de problemas presume que la misma se extiende a otro tipo de dificultades similares que aquejan a los pacientes.

4. INDICADORES PARA LA TIPIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS
Describen estructura permitiendo categorizar el establecimiento asistencial
Tipología de establecimientos.
Tipo A: establecimiento urbano sin UTI
Tipo B: establecimiento urbano con UTI
Tipo C: Establecimiento urbano con UTI de alta complejidad

4.1 Porcentaje de paciente / día en cuidados críticos
Fórmula:
Numerado: Subtotal de pacientes día en cuidados críticos en el período x 100
Denominador: Total de pacientes día del hospital en el mismo período
Fundamento: La proporción de pacientes día en cuidados críticos de un establecimiento orienta sobre la magnitud de pacientes con alto riesgo que son atendidos en la internación. Esta circunstancia condiciona los resultados y sus indicadores en forma significativa

4.2 Porcentaje de egresos quirúrgicos
Descripción: se refiere al monitoreo de mono o polivalencia de los establecimientos. En estos casos las actividades quirúrgicas están mucho mejor tipificadas que las clínicas
Fórmula:
Numerador: Total de egresos quirúrgicos en el período x 100
Denominador: Total de egresos del mismo período
Incluye: La totalidad de los egresos del período agrupados según el diagnóstico quirúrgico principal o la realización de cirugía mayor o mediana
EJERCICIO

Construya 5 indicadores que represente la actividad que usted desempeña. Fundamente su importancia en la descripción del proceso elegido

Referencias bibliográficas

1.- Arce H.: La calidad en el territorio de la salud. Ausp. por ITAES, Buenos Aires, 2001: 197-205

2.- PNGCAM: Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Guía de Indicadores básicos de Calidad para establecimientos de salud. Anexo
Resolución 54/2003.

3.- Mattke S., Epstein A., Leatherman S.: The OECD Health Care Quality Indicators project; history and background. IJQHC, OUP, Vol 18, Supl. 1, Sept. 2006: 1-4.

4.- Murray C., Frenk J.: A framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of World Health Organization, Geneva, 2000, 78: 717-730.

5.- Bianconi Z., Meregalli M. A.: Programa de Gestión de Calidad. Documento técnico: Indicadores. Dirección General de Atención Integral de la Salud. Comisión Central de Gestión de Calidad. Secretaría de Salud. GCBA. Junio 2004: 1-23

6.- Grupo de trabajo SEMES-Insalud. Calidad en los servicios de urgencias. Indicadores de calidad.1999: 60-65