EFECTORES DE SALUD CON GESTIÓN PRIVADA

El Sistema Público de Salud, como Educación, se divide entre efectores de gestión estatal, como el Subsistema Estatal de Salud, y los de gestión privada. Objetivos, estrategias, metodologías pueden llegar a ser muy diferentes. Pero ambas formas coexisten y es necesario conocerlas. Por eso el presente trabajo, que a aquellos acostumbrados a la gestión estatal podrá parecerles contradictorio con los que ya conocen. Pero la ley 153 Básica de Salud no solo reconoce su existencia, sino que propone su interacción en su artículo 9.
Dr. Lucio Caputo

EFECTORES DE SALUD CON GESTION PRIVADA
Dr. Carlos Di Toro cditoro@intramed.net

Estas reflexiones están fundamentadas en mis mas de 20 años de experiencia en una empresa de medicina prepaga. Son absolutamente sesgadas por esa impronta y si bien pueden extrapolarse a otras instituciones de salud no siempre podrán ser aplicadas de la misma forma.

Aunque es difícil intentaremos definir cada palabra del título.

Gestión: Del latín gestĭo, el concepto de gestión hace referencia a la acción y al efecto de gestionar o de administrar. Gestionar es coordinar todos los recursos disponibles para conseguir determinados objetivos, implica amplias y fuertes interacciones fundamentalmente entre el entorno, las estructuras, el proceso y los resultados que se deseen obtener.

La gestión, entendida en términos contemporáneos, es planteada como una función institucional global e integradora de todas las fuerzas que conforman una organización. En ese sentido la gestión hace énfasis en la dirección y en el ejercicio del liderazgo.

La Gestión de Calidad es una filosofía adoptada por organizaciones que confían en el cambio orientado hacia el cliente y que persiguen mejoras continuas en sus procesos diarios. Esto implica que su personal (Personal de Administración y Servicios), también puede tomar decisiones.

"Gestionar la salud" es lograr el máximo provecho posible de los recursos que se disponen (siempre escasos), haciendo que estos alcancen de la mejor manera al mayor número de personas. Cuando nos referimos "al mayor provecho posible" estamos expresando que siempre debemos tratar de lograr los mejores efectos posibles, empleando de la manera más eficiente y eficaz tanto los recursos físicos como los recursos humanos con que dispongamos.

Privada: Este concepto esta creado para poder diferenciarlo de lo público. Es decir que privado sería todo aquello que no esta relacionado con las gestiones estatales, que denominamos públicas u oficiales.

Si tomamos tiempo en esta definición es porque creemos que existen diferencias entre una gestión pública y una privada. Intentaremos esbozar algunas esenciales:

· Financiación: La gestión publica esta financiada por el Estado, cualquiera sea la jurisdicción que se considere. En la privada el capital es de riesgo y pertenece a particulares.
· Tiempos de gestión: En la pública no existen restricciones, se controlan poco los tiempos de ejecución. En la privada, los tiempos son fundamentales y hacen a la obtención de resultados adecuados.
· Toma de decisiones: En la pública esta dispersa, sin responsables claros; en la privada cada estamento toma decisiones y asume la responsabilidad en el logro o no de los resultados esperados.
· Fracaso: En la pública el fracaso se diluye y se olvida; en la privada se paga con la pérdida del puesto, si se es empleado o con la perdida de capital, si se es el dueño.
· Regulaciones: La gestión pública esta fuertemente regulada por el Estado; la privada, si bien tiene algunas regulaciones, en general se rige por criterios económicos relacionados con el mercado de oferta y demanda.

La gestión pública y privada deberían ser doctrinariamente similares; sin embargo existen las diferencias expuestas cuando son analizadas. Esto nos llevaría a una discusión mayor relacionada con la privatización y desregulación de los servicios públicos y recursos no renovables, donde los actores disputas mas influidos por los conceptos ideológicos que por los resultados.

Cuando aplicamos este cuadro de diferencias en la Gestión de Salud nos damos cuenta que nunca será una gestión privada al 100 %, porque esta fuertemente regulada por el Estado, pues la salud tiene un elemento social muy importante, que hace de la misma un tema público.

La Superintendencia de Servicios de Salud, es quien establece las normas de regulación y función y determina los servicios que deben prestar obligatoriamente las Obras Sociales y las Entidades de Medicina Privada, que actúan como agentes del seguro de salud (leyes 23660 y 23661). Una de las regulaciones más substancial es el Programa Medico Obligatorio (PMO), una prestación médica obligatoria que por efecto de Ley 24754 deben brindar todas las obras sociales y las empresas de medicina prepaga.

A ello se suman leyes especifica (Discapacidad, Protección al Diabético, Atención de la Obesidad, Tratamiento de Adicciones y Alcoholismo, etc) que tratando de impedir que esas situaciones sean discriminadas negativamente producen un alto grado de discrimación negativa en quienes no padecen esas patologías. Cualquier persona que no sea discapacitada debe atenerse a las limitaciones del P.M.O.; quien posea un certificado de discapacidad no tiene esas limitaciones y puede adquirir un automóvil importado, sin pagar impuestos.

Estamos convencidos que estas leyes crean getos de ciudadanos de primera y de segunda. Cuando se comienza a permitir la obtención particularizada de bienes y servicios se impone a la comunidad la peor forma de discriminación.

Una relación, medicina prepaga, que nació de un contrato privado, piedra fundamental de “lo privado” se tergiversa totalmente cuando el Estado, sin tener en cuenta la cuota que abona el asociado le garantiza, a través del PMO, una cobertura mínima y asegurada de determinadas prestaciones. Con esta afirmación no intentamos desconocer la capacidad del Estado de realizar esas regulaciones solo deseamos profundizar en las diferencias conceptuales de las dos gestiones.

FUNCIONES ADMINISTRATIVAS SIMPLIFICADAS

Si gestionar es, en una última instancia, administrar deberíamos simplificadamente definir “administrar” como la habilidad de alcanzar objetivos predeterminados mediante la cooperación voluntaria y el esfuerzo de otras personas.

Prever: Formarse una imagen mental de una posibilidad futura.
Organizar: Disponer o estructurar convenientemente la realización o funcionamiento de algo.
Coordinar: Reunir medios y esfuerzos para una acción común.
Dirigir: Llevar una cosa hacia un termino o un lugar señalado. Orientar o poner las pautas para la realización de un trabajo.
Controlar: Verificar o comprobar el funcionamiento o evolución de una cosa.

FUNCIONES ADMINISTRATIVAS AMPLIADAS
Vision: Son ideas compartidas de lo que sería un futuro mejor para la empresa. Es esencialmente una imagen futura que deberíamos intentar alcanzar.
Estrategia: Técnica y conjunto de actividades destinadas a conseguir un objetivo. Es la habilidad que permite anticiparse a los hechos, es decir, los recursos a utilizar en el caso de que se presenten determinadas circunstancias.
Manejo de los Recursos: Es una parte esencial de la gestión; en salud existen recursos físicos, humanos y financieros. Son excepcionalmente importante los Recursos Humanos que representan del 60 al 70% del costo del servicio. También, son los que permanentemente están relacionados en forma muy sensible con el usuario/paciente/cliente, eje fundamental del sistema de salud.
Procesos de Mejora Continua: Mejorar los estándares (llámense niveles de calidad, costos, productividad, tiempos de espera) significa establecer estándares más altos. Una vez hecho esto, el trabajo de mantenimiento por la administración consiste en procurar que se observen los nuevos estándares. El mejoramiento duradero sólo se logra cuando la gente trabaja para estándares más altos.
Control de la Calidad: Control de la calidad es “un sistema de medios para producir económicamente bienes y servicios que satisfagan las necesidades del cliente”. Es un sistema elaborado para la resolución de los problemas de la empresa y el mejoramiento de las actividades. “El mejoramiento por el bien del mejoramiento es la forma más segura de fortalecer la competitividad general de la empresa. Si se cuida la calidad, las utilidades se cuidan por si mismas”. “¡Hoy mejor que ayer, mañana mejor que hoy!” es la base de la milenaria filosofía Kaizen, y su significado es que siempre es posible hacer mejor las cosas. En la cultura japonesa está implantado el concepto de que ningún día debe pasar sin una cierta mejora.
Protección a sus Clientes: El tema de la seguridad de los usuarios del sistema de salud es actualmente un motivo de preocupación para las empresas. ¿Qué hacen las industrias? Tienen preocupación colectiva frente a las fallas. Esperan cometer errores y entrenan a su fuerza de trabajo para reconocerlos y recuperarse. Dijo Bertrand Russell (1872-1970) “Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces”. Definiremos algunos términos relativos a la seguridad:
· Evento Adverso: injuria causada por el manejo médico independientemente de la evolución de la enfermedad del paciente.
· Error: evento adverso prevenible.
· Evento adverso por error medico: evento adverso prevenible utilizando medios habituales o disponibles.
· Negligencia: evento adverso que satisface criterios legales para la negligencia.

Comportamiento Ético: La ética o filosofía moral es la disciplina que justamente se ocupa de aquello que es moralmente bueno o malo, correcto o incorrecto. Es la rama de la filosofía que evalúa el comportamiento humano y, en tal sentido, sistematiza, defiende y recomienda criterios referidos a comportamientos correctos e incorrectos. Los usuarios de los servicios de salud tienen derechos establecidos y que deben ser respetados. La deontología considera el comportamiento en el área profesional señalando los deberes y la bioética estudia la conducta humana a la luz de los valores y principios morales en el campo de las ciencias biológicas y de la atención de la salud (OPS).


CALIDAD EN SALUD

La gestión en salud, desde hace mucho tiempo promovió una especial importancia a la calidad de los servicios, incluso certificándolos por las Normas Iso, y así muchas de nuestras instituciones se adhirieron. Comenzar un proceso de mejoramiento de la calidad, brinda resultados muy importantes en la operativa de la empresa y ello es un logro en si mismo. Cada vez prestamos mas importancia en la calidad de los servicios, ya que el paciente es considerado un “cliente” que exige y decide adonde atenderse.

¿ Que entendemos por calidad cuando hablamos de salud?. Es recibir la prestación adecuada, en el momento oportuno y con una percepción de satisfacción por parte del paciente.

Donabedian, promovió una sistemática para la evaluación de los sistemas de salud mediante la técnica de analizar los siguientes elementos:

Estructura: Equipos; Materiales; Ambiente Físico; Recursos Humanos; Normatividad; Sistemas de información; Financiamiento.
Procesos: Gestión y toma de decisiones; Capacitación RRHH; Promoción y prevención de daños y riesgos; Procedimientos de atención clínica; Comunicación interpersonal; Trato al usuario; Adaptabilidad cultural.
Resultados: Satisfacción de usuario; Uso de servicios; Cobertura; Reducción de desigualdades; Prácticas saludables; Índices de Morbilidad; Índices de Mortalidad

Las herramientas primordiales para realizar una buena gestión son las siguientes:

1) Información contable: que surge de los registros y de otros datos basados en información provenientes de la gestión en si. Se debe prestar especial atención a los costos, ya que sobre ellos se puede medir la eficacia y eficiencia, de la cual surgen los desvíos que permitirán tomar acciones correctivas.
2) Presupuesto: Es un elemento de control y sirve para la planificación y coordinación. Expresa cuantitativa, formal y sistemáticamente los objetivos de todas las áreas de la empresa (comercial, administrativa y financiera) refiriendo sus metas en cuanto a la cantidad de servicios brindados (pacientes atendidos, análisis realizados), capital de trabajo, inversiones, gastos, utilidades, etc. Estos fines se determinan en función del monto de recursos propios o ajenos con que se cuente, del nivel de actividad esperado, de factores externos e internos y de las políticas definidas por la dirección en cuanto a niveles de inventarios (medicamentos, material descartable, etc.), inversiones, nuevos servicios, días de cuentas a pagar y cobrar, etc.
3) Tablero de comando: Es una herramienta de gestión compuesta por indicadores que, integrados, permiten obtener una visión amplia para el gerenciamiento. Muy eficaz ayuda para la toma de decisiones.
4) Indicadores: Nos informan, en forma más o menos rápida, los probables desvíos originados en la comparación de datos reales con los presupuestados o costos proyectados, comparando tanto valores monetarios (costo por paciente atendido en consultorios externos) como unidades físicas (cantidad de pacientes/día intervenidos quirúrgicamente). No solamente son importantes los resultados de los indicadores sobre datos reales, ya que nos indican la orientación hacia dónde se proyecta la empresa, sino que los resultados que surgen de la comparación con los indicadores sobre datos presupuestados.

PACIENTE/CLIENTE/USUARIO

Quienes trabajan en el área de salud tienen un acendrado prurito para considerar al paciente como “un cliente” Sin embargo, las técnicas actuales del manejo de las empresas nos obligan a considerarlos de ese modo. La actividad privada en salud debe ser rentable y esa rentabilidad no debe ser considerada como inmoral porque su obtención ha permitido lograr grandes avances tecnológicos que han posibilitado este extraordinario avance de la medicina en la actualidad. Todo ello solo puede lograrse mediante un importante inversión económica que solo puede conseguirse con las ganancias de las empresas.

Conceptuar como clientes a los pacientes también los beneficia en sus derechos. Hay un alto grado de exigencia en la calidad de los servicios: ya no son “pacientes” esperando lograr un servicio sino “clientes” que requieren servicios de calidad, obtenidos en tiempo y forma, y valorando los resultados. La DIAPO 4 muestra los resultados de un estudio realizado analizando las bajas del Plan de Salud del Hospital Italiano.

La parte ingrata de esta situación es el alto grado de judicialización de la practica médica que se traduce en el incremento exponencial de los juicios de mala praxis y la aparición de escenarios antes desconocidos de ataque a los profesionales y al personal de salud en general. Esto provoca la manifestación de un síndrome de “burn out”, antes desconocido, que afecta a los profesionales de la salud. Este síndrome puede llamarse, según denominaciones de otras escuelas, "síndrome del desgaste" o "estrés profesional", habiendo sido identificado en poblaciones profesionales muy selectivas como son: profesionales de la salud, docentes, y cuidadores.

En una empresa de servicios cada contacto con el cliente es un momento de decisión muy importante para lograr una integración y una fidelización adecuada. Esos momentos no están conectados exclusivamente con la relación “médico-paciente” sino que todos los integrantes de la empresa deben asumir la importancia del contacto con el cliente.

Una respuesta desacertada de una telefonista, un cobrador o una empleada de atención al público puede generar la renuncia de un asociado.

GESTOR DE SALUD

Para poder gestionar es fundamental seleccionar un buen gestor; algunos afirman que la capacidad de dirigir es un arte en lugar de una ciencia.

El ejercito de los Estados Unidos tiene tres palabras para analizar esta capacidad: “ser, conocer y hacer”. La primera, ser, se refiere a todo aquello que se obtiene por el aprendizaje y la experiencia previa, que modelan el carácter y los valores del individuo. Forma parte de la “aptitud”. En nuestro ejemplo, para gestionar salud es necesario estar formado administrativamente, con un enfoque sanitario, manejar indicadores estadísticos, reconocer la eficacia y eficiencia de los procedimientos, adquirir capacidad de manejo financiero, etc.

La segunda, conocer, no solo es necesario poseer las técnicas en general sino se debe un conocimiento del mercado especifico en el que se actuará. Si el gestor manejará una empresa de medicina privada debe conocer el mercado de las entidades de cuidados de la salud y de las obras sociales, operar las leyes, decretos y resoluciones que regulan el sector, tratar con sus “clientes externos”, los que requieren servicios y con sus “clientes internos”, proveedores de esos servicios y personal de atención a los usuarios. Forma parte, también, de la “aptitud”.

La tercera, hacer, esta en la capacidad de tomar decisiones, esta relacionada directamente con la acción y requiere formación y trabajo de campo. Este campo es especifico de la “actitud”. Podemos encontrar individuos con aptitud para el cargo pero que no tienen la actitud adecuada. La aptitud se logra mediante una formación educacional; la actitud se logra como resultado de la suma de aspectos innatos del individuo (coraje, toma de decisiones, capacidad de adaptarse a los cambios) sumados a una experiencia activa en el rubro de la salud.

Igualmente, no podemos dejar de mencionar que para estos líderes lo más importante es la experiencia y la insistencia en el aprendizaje a partir de los errores.

Un buen gestor debe elaborar informes para la toma de decisiones y deben ser lo más precisos posibles, para que el ejecutor de las mismas, evalúe las alternativas dadas dentro de un marco de máxima certeza o menor incertidumbre, logrando con ello una prestación de calidad, utilizando los recursos de manera eficiente.

Una adecuada gestión produce informes útiles para la toma de decisiones, que permiten ir modificando, mejorando, corrigiendo los desvíos o situaciones no deseadas, en un entorno de mejora continua.

Comentarios Finales
Actualmente las empresas intentan modificar el desempeño de las personas que trabajan en ella y de la organización misma con el firme propósito de crear mejoras que impacten sus productos o servicios para convertirse en unidades más competitivas.

Para lograr un mayor éxito en la gestión existen formulas que van desde la producción con cero defectos hasta la reingeniería del pensamiento gerencial cuyos pasos provienen de practicas exitosas que han sido argumentadas por expertos en la materia. Pero, para lograr los cambios se requiere aplicarlas en forma profunda sobre todo el personal y ayudando al cambio de paradigmas del pensamiento gerencial.