SIGNIFICADO DE LOS PREMIOS DE CALIDAD
Dra. Rosana Argento
Jefe de Unidad de Consultorios externos del Hospital “J. M. Penna”
Coautora del “Premio de Gestión de Calidad del Hospital J. M. Penna” año 2008


” PROGRAMA DE CALIDAD BASADO EN LA INTEGRACIÓN DE LA CONSULTA
EXTERNA DEL PRIMER NIVEL CON EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN DEL
HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS “J. M. PENNA”




Conceptos preliminares que nos llevaron a realizar el proyecto

Evaluando el antes y el después de haber ganado un premio de calidad surgieron preguntas que respondí a medias para plantearme el comienzo del trabajo. Quizás esta metodología inicial pueda servir como orientación para que se comprenda que desde cualquier lugar se puedan plantear trabajar en las mejoras de calidad.
Creo que la primera pregunta que nos podemos hacer es:
¿Haré alguna intervención con este proyecto de calidad?
Cuando se habla de intervención, significa que un ente externo (una persona natural o jurídica) diferente a aquella que será intervenida, actúa sobre la misma. Si el titulo dice "Proyecto o Programa de intervención", entonces estamos hablando de que realizar un plan (un proyecto) para intervenir (es decir: actuar sobre algo o alguien), en este caso del hospital, en un área especifica del mismo.Cuando nos planteamos el desafío evaluamos cuál era la intervención que queríamos hacer y con qué contábamos para ello.


Aproximación de la definición de calidad

Hay numerosas definiciones sobre calidad.
La definición de la Real Academia Española, delinea a calidad como “la propiedad o
Conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permite apreciarla como igual, mejor o
Peor que las restantes de su misma especie”. Esta definición nos muestra claramente dos
Características del término, la subjetividad de la valoración, y la relatividad de la misma.
¿Cómo es esto? Si nos centramos en el producto veremos que el concepto está ligado a
Una relación producto/cliente, por lo cual todos los bienes o servicios van a tener un punto
De vista subjetivo distinto según el que la ofrece y el que la consume, o bien, desde otra
Perspectiva, la calidad es una cualidad relativa dado que se tiene mayor o menor calidad.
Existen otras definiciones de calidad:
“Calidad es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso”.

Las tres contribuyen a satisfacer las necesidades de los clientes, y está determinada por las características reconocidas por el consumidor como beneficiosas para él; juzgando según la percibe el usuario y no el proveedor y podríamos seguir con una lista interminable de definiciones pero elegimos la que creíamos la más aproximada:

Entendemos la calidad de atención como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario y del personal de salud a través de un proceso de planificación, evaluación y mejora. La gestión de calidad aparece como un instrumento de valor ineludible para satisfacer expectativas y necesidades de la comunidad.




LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN SANITARIA
Según Avedis Donabedian (1978, citado por la Revista Calidad Asistencial, 2001) la
Calidad de la atención médica implica tres factores:
El objeto de interés
Los atributos del objeto sobre el cual se va a emitir un juicio
Los criterios y las normas que coloque a cada atributo en una escala que vaya de lo mejor posible a lo peor.

Con relación al objeto de interés hay dos puntos de vista; uno que se limita al desempeño
de un profesional o técnico de la salud; y otro más amplio insiste que es un programa
extenso o un sistema de atención médica. Según este punto de vista, al juzgarse la calidad
de la atención debe evaluarse lo que le sucede a las personas que la reciben y también a las
que se ven privada de ella. También se debe determinar si la distribución de atención
Médica, entre quienes la necesitan, permite que tanto los individuos como las poblaciones
reciban el tipo de atención del cual se pueden esperar beneficios óptimos, es decir el acceso
y otros aspectos de la distribución de los recursos, como los efectos externos


Criterios de calidad en lo sanitario

Siguiendo los lineamientos que Donabedian publicara en la Revista Science en 1978, la
Calidad puede ser un facilitador atrayente para desencadenar cambios en la organización,
cuando el grupo observa los beneficios reales debido a la aplicación de los cambios en los
procesos, se torna mucho más dinámico el emprendimiento, lo que no debe convertirse en
la vorágine de creer que la calidad es una panacea, sino un medio.
Una evaluación definitiva de la calidad de la atención debe basarse en el conocimiento de
todas las circunstancias de cada caso, de manera que un asesor reconocido por su habilidad
En salud, la calidad repercute en un mayor respeto por el paciente y su familia.
La mejora continua de la calidad se trata de una revolución hacia la libertad, la efectividad
y la plena satisfacción de los trabajadores en todos los niveles y especialmente de los
pacientes y sus familias.
Esto conlleva a que conceptos y prácticas tales como entrenamiento en servicios,
evaluación, supervisión, investigación, prestación de servicios y otras incorporadas por los
profesionales de la salud sean reformulados; teniendo en cuenta que los aspectos globales
del proceso no deben ser dejados de lado, ya que buenos resultados parciales pueden llevar
a un fracaso (Donabedian, Rev. Science 1978; citado por Rev. Calidad Asistencial 2001)






GESTIÓN DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD

Llamamos Gestión de Calidad en Servicios de Salud, al desafío de transformar el esfuerzo de trabajar en la satisfacción de hacerlo, y de allí en un placer.

La Gestión de la Calidad debe comenzar con la transmisión tanto a los a los líderes de las organizaciones como al resto del equipo de trabajo la realidad de la necesidad del cambio y la profundidad del mismo. Este concepto fue el gestor de nuestro trabajo. La Gestión de la Calidad tendrá éxito solo si se acepta un profundo cambio cultural que en el caso de que se requieran transformaciones radicales, con el compromiso, la confianza y el apoyo de los agentes de alto rango.


Todo lo anterior es una breve introducción del porqué es importante hacer mejoras en calidad por más pequeñas que parezcan dado que ya el solo hecho de conocer la calidad como herramienta nos hace pensar de otra manera.

Análisis de la importancia de haber ganado el Premio de Calidad:

” PROGRAMA DE CALIDAD BASADO EN LA INTEGRACIÓN DE LA CONSULTA
EXTERNA DEL PRIMER NIVEL CON EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN DEL
HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS “J. M. PENNA”




En adelante iré haciendo referencia del trabajo que presentamos con la metodología de valoración que hemos usado en forma práctica en partes y etapas para comprender con ejemplos prácticos que puedan ser de utilidad.


Entendemos la calidad de atención como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario y del personal de salud a través de un proceso de planificación, evaluación y mejora. La gestión de calidad aparece como un instrumento de valor ineludible para satisfacer expectativas y necesidades de la comunidad

INTRODUCCIÓN

Desde la crisis del año 2001 se incremento la demanda de la población en la utilización de los servicios de consultas externas, tanto de los residentes de la Ciudad como en el Conurbano Bonaerense. Dicho suceso motivó la insatisfacción de las prestaciones que brinda los servicios de salud, ya sea debido a la dificultad en la accesibilidad administrativa y/o geográfica, como en la calidad de las prestaciones. Hubo en dicho contexto que encontrar alternativas en el modelo de atención para aumentar la cobertura y mejorar el funcionamiento de los hospitales tanto en la consulta externa como en relación con los servicios de diagnostico y tratamiento e internación.
Si bien la recuperación económica a partir del año 2003 ha modificado la demanda, ya que un segmento de la población se incorporó al mercado formal de trabajo, este incremento de la cobertura alcanzó un límite en el año 2007.
El hospital público en la Ciudad de Buenos Aires no encuentra aún una respuesta sanitaria adecuada a esta nueva realidad social y a los nuevos estándares de atención medica requeridos en la medicina moderna. A partir de esta propuesta de mejora y su respectivo análisis se propuso la ampliación horaria de atención hospitalaria y la posibilidad de obtención de turnos programados de los usuarios del Área Programática del Hospital J.M.Penna Esto requiere de un análisis detallado de la demanda, especialmente de la relación entre los niveles de atención y de la población del conurbano, y de la oferta de servicios, de subespecialidades y capacidad diagnostica para poder evaluar el impacto en la calidad de atención.



En la introducción debemos resumir el motivo por el cual hacemos el programa que es el concepto básico movilizador y nace en un principio de la observación.
Lamentablemente la observación no es suficiente dado que solo nos habla en forma descriptiva.

Los programas de calidad deben contar con objetivos a los cuales debemos llegar en forma de objetivos generales y específicos. Estos fueron los nuestros:

OBJETIVOS
Objetivo General
Mejorar la calidad de atención en el área de Consultorios externos del Hospital de Agudos J.M.Penna a partir de marzo de 2007 en una primera etapa en relación al Área Programática para luego extenderla a toda la población que asiste al Hospital
Objetivos Específicos
.
Facilitar la accesibilidad de la comunidad residente en el Área Programática del Hospital optimizando la articulación del primer Nivel con el segundo Nivel de atención
Implementación de turnos programados en el horario vespertino de los consultorios externos desde el Área Programática con la coordinación del PMC y la Jefatura de Consultorios Externos
Informatización de agendas médicas con la posibilidad de obtención de turnos en forma programada con un sector previamente identificado para en Área Programática
Mejorar la disponibilidad de los turnos en patologías prevalentes con disminución del tiempo de espera.
Facilitar la obtención de turnos para los estudios complementarios.
Facilitar la derivación protegida con el modelo de integración del primer nivel con el segundo nivel.
Disminución de la demora del tiempo de atención.
Crear un ámbito de trabajo conjunto entre el Primer y el Segundo nivel con referentes que tengan visión compartida que complementan sus capacidades y desarrollen sus potencialidades para el logro de resultados beneficiosos para la comunidad

Los objetivos nos permiten realizar el diseño para llegar a obtener los resultados.

Los resultados fueron:

Incremento en el número de especialidades ofertadas en el turno vespertino de acuerdo a las necesidades evaluadas previas al proyecto:
Al comienzo del trabajo no existían especialidades en el horario vespertino. Al finalizar la evaluación en el corte del segundo semestre del 2007 las especialidades ofertadas llegaron a 19.como puede valorarse se ha superado ampliamente con los objetivos iniciales, no solamente por el número de las mismas sino por la posibilidad de concurrir en horarios adecuados que fueron designados puntualmente teniendo en cuenta la accesibilidad. Ej.:15 hs. por ejemplo lo que aunque las condiciones climáticas no fueran ideales el paciente no tiene ni que madrugar ni retirarse a horas avanzadas contemplando la inseguridad existente. Pero además se contemplaron también franjas horarias amplias considerando las cuestiones laborales. Estos datos los aclaramos para describir lo puntillosos del análisis realizado para mejorar la calidad de la atención.
Obtención del turno programado.
Disminución en la demora en la obtención de turnos de más de 45 días a 24 hs. o no más de una semana de acuerdo a las necesidades. Creemos que esta ha sido uno de los puntos más fuertes del proyecto dado que la oferta de las especialidades más requeridas ,y en el tiempo logrado habla del impacto en la calidad de la atención y de la posibilidad de realizar gestos terapéuticos precoces lo que es coste-beneficioso para la población.
Disminución del tiempo de espera de más de 4 hs. a no más de 15 /30 minutos gracias a la posibilidad de obtención de turnos programados. El paciente concurre al hospital con su turno y espera en la sala con dicha espera a ser atendido.
Derivación protegida desde el primer nivel de atención al segundo nivel. El paciente es derivado y es recibido en el Stan del P.M.C. con lo cual garantiza dicha derivación protegida
Prolongación en los horarios de obtención de turnos para exámenes complementarios: Gracias a la prolongación de horarios en los mesones de los estudios complementarios el paciente solicita su turno ni bien es atendido por el especialista. En este punto podemos describir una debilidad dado que por cuestiones ajenas a nuestra voluntad no se cubre toda la franja horaria de atención dado que llega hasta las 16 hs. cuando algunos consultorios atienden hasta las 20.Es un nuevo desafío para las mejoras.


Como vemos en esta intervención hemos podido lograr los resultados con el beneficio de los usuarios.
En los últimos años, los países han tenido importantes transformaciones en la organización de sus Sistemas Nacionales de Salud, que han involucrado a la calidad de la atención como uno de los pilares fundamentales de la prestación de los servicios de salud. De ello se deduce que la calidad de la atención es un requisito fundamental, orientado a otorgar seguridad a los usuarios, satisfaciendo sus expectativas por la atención de salud y minimizando los riesgos en la prestación de servicios; lo cual conlleva a la necesidad de implementar un sistema de gestión de calidad en todas las instituciones prestadoras del sistema, que pueda ser evaluado regularmente, para lograr mejoras progresivas en cuanto a la calidad.
En este sentido se plantea la utilización de estándares de calidad, y un conjunto de instrumentos de soporte para la medición de los niveles de calidad alcanzados por la organización que permitan valorar el cumplimiento de las metas previstas.






Propósito de los Estándares de Calidad
Garantizar al usuario que acude a los hospitales e institutos especializados, el derecho a recibir una atención de calidad en términos de seguridad con los menores riesgos, obtención de los mayores beneficios para su salud y de satisfacción de sus expectativas en torno a la prestación de salud

Objetivos
El proceso pretende cubrir simultáneamente los siguientes objetivos:

a) Establecer los atributos de calidad esperada desde la percepción de los usuarios de los servicios que se brindan en los hospitales en nuestro trabajo los usuarios del Área Programática, de Plan Médico de Cabecera, Centros Médicos Barriales.

b) Definir un conjunto de estándares que permitan garantizar los niveles de calidad de la estructura, procesos y resultados asistenciales, participación de los usuarios y de gestión de los hospitales. En este punto hemos medido la demora en la obtención de turnos programados, y el tiempo de espera y encuestas de satisfacción del usuario. Todo lo antedicho se expresa en la definición de accesibilidad.

c) Establecer indicadores de calidad para la medición de los estándares de calidad de atención propuesta para los hospitales.

d) Proporcionar insumos que sirvan para el desarrollo de autoevaluaciones de la calidad en la prestación de los servicios en los hospitales. En este punto la estrategia fue articular el Plan Médico de Cabecera con los consultorios externos con soporte informático para la confección de las agendas y con la base del trabajo interdisciplinario para la evaluación.

ALCANCE
Debe abarcar todo el hospital

Principios para la formulación de estándares de la calidad.
Es necesario formular estándares de calidad para poder definir los objetivos como para realizar las valoraciones correspondientes.
Las características de los mismos deben ser:

• Sencillez: La sencillez debe guiar la definición de los estándares, y los procedimientos de medición y verificación, de forma que sean entendibles y aplicables por el personal de salud.
• Validez: Los estándares y sus indicadores de medición deben ser realmente esenciales, por ello su definición debe estar soportada en evidencia de una relación directa entre su presencia y la prevención de un riesgo prioritario para la vida y la salud en la prestación del
servicio.
• Confiabilidad: La forma de aplicación y verificación del estándar debe ser explícita y clara de modo que permita una aplicación homogénea por los verificadores


ASPECTOS METODOLOGICOS
Modelo de Evaluación
La formulación de los estándares de calidad se sustenta en lo desarrollado por Avedis Donabedian, que propone abordar la calidad a partir de tres dimensiones, la dimensión humana, la dimensión técnica y la dimensión del entorno, en cada una de las cuales se pueden establecer atributos o requisitos de calidad que caracterizarán al servicio de salud. Los estándares así formulados expresan los niveles de calidad deseada y alcanzable por los servicios hospitalarios en tanto que los atributos de calidad expresan las cualidades de toda buena atención en salud y que debe ser percibida por los usuarios tanto externos como internos. Para efectos del análisis y evaluación de la calidad se utiliza el enfoque sistémico que considera tres elementos, a saber: la estructura, los procesos y los resultados.

La estructura:
Se refiere a la organización de la institución y a las características de sus recursos humanos, físicos y financieros.
En este aspecto los recursos humanos fueron los que permitieron el inicio del proyecto dado que se solicitaron los nombramientos necesarios para optimizar el turno vespertino. Los recursos físicos no cambiaron pero se aprovechó la disponibilidad de espacio en el hospital vespertino. Se adjudicaron computadoras en las cuales se cargaron las agendas. Se armaron reuniones interdisciplinarias para la implementación del proyecto y se administró la capacitación necesaria para el uso de las mismas.

Los procesos: Corresponden al contenido de la atención y a la forma como es ejecutada dicha atención, incluyen las actividades y las tareas que transforman y utilizan como insumos la estructura. Se realizaron los flujogramas y la confección de agendas con reserva de turnos priorizando el Área Programática. En ambos casos detallando el proceso que se realizaría.

Los resultados: Representan los productos generados por los procesos y el impacto logrado en la calidad de la atención, en términos de mejoras en la salud y el bienestar de las personas, grupos o poblaciones, minimización de los riesgos así como la satisfacción de quienes reciben.
En este caso los resultados fueron expresados al comienzo superando el cumplimiento de los objetivos.


Si analizan el trabajo hemos contemplado todo lo anterior.
Les garantizo que lograr la implementación del proyecto nos sigue dando placer y seguimos tratando de mejorar los logros con nuevos objetivos.

Estándares de la Calidad
Un estándar representa un nivel de desempeño adecuado que es deseado y factible de alcanzar. Adicionalmente, la comprobación de ese logro debe ser demostrada por la organización que dice haber obtenido el nivel deseado de desempeño, ante lo cual es necesario que se cree un sistema explícito para verificar y calificar el grado del logro alcanzado
En el caso del trabajo partíamos casi de 0 dado que si bien existían los turnos programados la revalorización del PMC (Plan Médico de Cabecera) como centro integrador evitó que los pacientes esperaran largas horas en la cola del hospital y mejoró la accesibilidad y la derivación protegida.
Para la ejecución del proyecto es necesario establecer los indicadores que vamos a usar y nos permita medir los resultados. Los analizaremos en forma práctica:




Indicadores de Gestión:


INDICADORES DE GESTION
Basal 2005
Ajuste y prueba
Primer trimestre 2007
Medición y monitoreo trimestral
Tercer trimestre 2007
Quejas en las demoras de turnos
Múltiples
No se registraron
no se registraron
Quejas y evaluaciones del trato recibido
Quejas por demoras y falta de atención
No se registraron
no se registraron
Evaluación de la información
No existente
Consignadas en las computadoras del mesón central en agenda separada del área programática
Consignadas en las computadoras del mesón central en agenda separada del área programática
Conformación de un ámbito de evaluación permanente de gestión
No existente
Reuniones semanales de monitoreo de los responsables
Reuniones semanales y emisión de informes
Protocolización de procedimientos de atención
No existente
Confección de Flujograma
Control de la aplicación del Flujograma
Procesos de auditoria interna para el monitoreo de gestión
No existente
Evaluaciones estadísticas
Evaluaciones estadísticas y emisión de informes
Garantizar la prestación interrumpida de los servicios y la atención de sus referencias
No existente
Supervisión y monitoreo de las
Supervisión y emisión de informes













Los indicadores constituyen la variable o conjunto de variables susceptibles de ser medidas, que permiten identificar y comparar el nivel o estado de un aspecto o área determinada. Sus resultados son insumos para el análisis e interpretación de los fenómenos relacionados con el que hacer de los servicios de salud. Son la base objetiva para realizar la evaluación de las actividades del sistema de prestación de salud, detectar desviaciones de lo esperado y tomar decisiones sobre el tipo de medidas dirigidas al mejoramiento continuo de la calidad de la atención. En la evaluación del sistema se mide no solo la producción y los resultados, sino principalmente los procesos que se dan en cada área o servicio, a través de indicadores adecuados, que permitan a los propios.
Los pueden ver en los resultados pero fundamentalmente hemos evaluados
Tiempo de espera.
Demora en la obtención de turnos en las diferentes especialidades.
Encuestas de satisfacción del usuario en stant médico de cabecera como se observaron en el cuadro anterior.

Conclusiones:
Por todo lo analizado vemos como hemos trabajado para aproximarnos a la definición de “calidad” que elegimos para realizar el trabajo.
Creemos que por pequeña que sea la intervención impactará siempre de manera positiva.

Es importante trasmitir que las instituciones se benefician trabajando con “calidad”, los usuarios por supuesto dado que son los destinatarios finales de nuestros logros, quizás las gestiones políticas de turno, pero quiero trasmitir que nosotros los que hemos realizado el trabajo nos hemos gratificado enormemente y no solo por la obtención del premio y el reconocimiento sino por la satisfacción del trabajo interdisciplinario que dignifica nuestra tarea que a veces nos parece tan ingrata.

























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